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" ... Nada hay humano que no sea social, por lo tanto, el desarrollo del intelecto debe ser social. El hombre se socializa a través de las interacciones comunicativas; comunicación que exige la presencia activa del otro en nuestra vida ... " de Eugenio Garrido, en la presentación del libro: "psicología Social del Desarrollo Cognitivo"

jueves, 21 de julio de 2011

Diagnóstico Multiaxial de "Sara" desde la psicología clínica, con criterios del APA


DESDE LOS CRITERIOS ESTADÍSTICOS:
Desde estos criterios, se considera anormal la conducta que se sale de la curva normal de la población. En este sentido, nos fijamos en la frecuencia y en la continuidad. Respecto a la frecuencia, y en relación al nerviosismo que sentía de cara a los  exámenes, muchas personas sufren lo mismo. Es una conducta normal tener nervios, ansiedad, taquicardia, e incluso temblor. Pero no lo es tenerlos en la magnitud que expresa Sara, ya que éste estado  le genera, provoca reducción en su rendimiento académico y laboral. Quizás su estado es de excesivo nerviosismo que responde a una gran inseguridad y, por otro lado, está el criterio de la continuidad, pues esto le sucede desde el último año de Universidad, en un grado excesivo, aunque con períodos más serenos o estables. Es decir, incluso después de acceder a su primer trabajo. Por tanto,  podemos afirmar qu sí presenta una conducta de anormalidad en relación a la población, puesto que, aunque muchas personas se ponen nerviosas y ansiosas cuando acceden a su primer trabajo, no es normal que éste nivel ansiógeno no se vaya reduciendo progresivamente. Por tanto, concluimos, que responde a una conducta anormal tanto por no ser tan frecuente en la población como por ser excesivo su nerviosismo, ya que el criterio estadístico es –> frecuencia: si el síntoma es o no es muy frecuente en la población general; -> continuidad: grado e intensidad (exceso o defecto) de una conducta, o rasgo respecto a la población. 

SINTOMATOLOGIA:
Signos: taquicardia, sudoración en manos, temblor, bajada en rendimiento académico (suponemos en calificación). Dejación en tareas laborales (no coger teléfono, p.ej.,).
Síntomas:
-        ansiedad en el trabajo
-        extremadamente nerviosa y tensa ante exámenes
-        no entiende por qué se pone tan nerviosa, cuando antes podía hacer exámenes o trabajar con normalidad
-        cuando tuvo que enfrentarse a clientes, ansiedad reapareció
-        extremadamente nerviosa al pensar en llamadas telefónicas (en su trabajo) incluso no responde al teléfono
-        ansiedad constante en trabajo (periodos más tranquilos) que repercute en rendimiento laboral actualmente
-        le preocupa lo que puede pensar el cliente (…) si se da cuenta de su nerviosismo, si no pudiera responder preguntas, si la dejara en ridículo.
-        Preocupación excesiva en hacer cosas bien, “repasa” obsesivamente los contratos, los “reescribe”.
-        Se pone nerviosa cuando el otro espera algo de ella (…) que sea eficiente, que resuelva cualquier cosa.
-        Es como si me hallara en lo alto de un escenario y todos se fijaran en mí.
La sintomatología parece estar centrada en una percepción de sí misma, de incapacidad, para afrontar situaciones que generan estrés. Miedo a la no aprobación de los otros o a no satisfacer las demandas de los otros. Alteraciones de la afectividad, ansiedad y angustia. Distimia leve en cuanto a escasa autoestima e inseguridad. También presenta trastornos del pensamiento, en cuanto a su preocupación excesiva por responder a lo que cree que se le pide, por sus temores y dudas que llevan a revisar varias veces los contratos, cierta obsesión en repasarlos.
En síntesis presenta una alteración en autopercepción negativa, alteración afectividad, ansiedad y angustia. Trastorno del pensamiento (contenidos) con ideas obsesivas, preocupación excesiva por lo que piensen los otros, miedos que llevan a conducta compulsiva de revisión de contratos.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:
EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS. OTROS PROBLEMAS OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA.
            F41.0   Trastorno de angustia sin agorafobia (tipo situacional) [300.01]
            F42.8   Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]

> En el modulo de Psicopatología clínica, en el apartado 3.2, sobre Fobias, en la pagina 28, dice:
desde el punto de vista del diagnóstico, se tiende a simplificar y tienen cabida tres diagnósticos en esta área: agorafobia, fobia social y fobia específica.
• La agorafobia es la aparición de ansiedad y comportamientos de evitación en lugares o situaciones de los que sería difícil huir o pedir ayuda (por ejemplo, un cine, un supermercado, el metro, un ascensor, etc.) si ocurriera alguna emergencia. En muchos casos, la agorafobia ha sido precedida por crisis de angustia.
• La fobia social es la aparición de ansiedad y comportamientos de evitación en situaciones sociales, como hablar en público, comer en público o ir a entrevistas o fiestas.”

> Y, en el apartado 3,3 sobre el Trastorno obsesivo-compulsivo, en la pagina 29:
“El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos u obsesiones que aparecen en la mente de la persona sin poder evitarlos y por actos compulsivos o compulsiones, tampoco deseados por la persona, que a menudo intentan calmar la ansiedad despertada por las obsesiones.”

Para escoger estos diagnósticos, me baso en lo siguiente, para el EJE I:
-        trastorno angustia sin agorafobia, tipo situacional: porque a Sara le genera ansiedad y angustia en determinadas situaciones (exámenes y trabajo), es por tanto situacional y no genérica como sería el caso de fobia social, que supondría en cualquier acontecimiento y espacio.
-        trastorno obsesivo compulsivo: por sus pensamientos obsesivos tanto en el temor a “fallar” a los otros en trabajo, como a lo que puedan pensar de ella los clientes. Y por su conducta compulsiva de revisar y revisar los contratos y reescribirlos (reescribe y repasa repetidamente todos los contratos antes de visitar un cliente y está demasiado preocupada por decir las cosas correctamente.). lo cual no indica que tenga un trastorno de personalidad tipo TOC, sino un “problema” que requiere atención específica para que no se agrave.

Por ello, pienso, que el diagnostico para el eje I, F41.0, no es errado, sino también posible, además del de fobia social, pues responde a los criterios del DSM.IV, se cumple el criterio A, 1 y 2; el B; el C; y el D.
Y el diagnostico F42.8, responde también a criterios: criterios A, B, C,.
EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. RETRASO MENTAL
            F60.6 trastorno de personalidad por evitación [301.82]
Las versiones del DSM, suponen un intento de establecimiento de categorías diagnósticas que son aceptables y confirmadas por varios autores destacados y por la APA. También es claro que, desde el primer volumen hasta el 4º, han ido realizándose grandes cambios. A modo de ejemplo podemos decir como hace no poco tiempo se consideraba la homosexualidad como un trastorno psiquiátrico. También, sin embargo, podemos estar más o menos de acuerdo en que si pidiéramos a varios psicólogos/psiquiatras de distintos enfoques teóricos y líneas de trabajo, que realizaran un diagnóstico multiaxial sobre este mismo relato de Sara, posiblemente no todos coincidirían en el diagnóstico, en especial en los ejes I y II. ¿por qué? Porque es inevitable la subjetividad del observador, del analizador donde no sólo intervienen sus conocimientos teóricos y técnicos (técnicas estadísticas, empíricas) y específicos de su especialidad, o su experiencia profesional, sino su estilo de personalidad, su cosmovisión del mundo, su entendimiento acerca de lo que es la persona y sus procesos psíquicos y físicos.

Desde mi visión, para escoger estos diagnósticos, me baso en lo siguiente, para el EJE II:
-        Se apela al constructo de personalidad para entender las predisposiciones individuales, los rasgos más sobresalientes de las personas, las formas de ser (ser, estar y percibir en el mundo). El manual de J. Vallejo, “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, en la página 542, apartado de la “personalidad trastornada”, dice:

“No hay apenas diferencia metodológica entre diagnosticas un trastorno y un modo de ser, puesto que, en la clínica, la enfermedad se define como una serie de signos y síntomas que aparecen juntos y la personalidad como un conjunto de características y conductas que parecen relacionadas entre sí (el estudio clínico de la personalidad exige una evaluación longitudinal (Paris, 2003) (…) Por eso son importantes los criterios cronológicos implícitos en el diagnóstico de las distintas categorías psiquiátricas propuestas en las distintas versiones del DSM”.

En base a esto, y atendiendo al criterio cronológico, Sara empezó con la sintomatología al inicio de su edad adulta, lo cual me lleva a pensar la posibilidad de que tenga unos rasgos de personalidad ansiosa, y evitativa. ¿significa esto que tiene un trastorno presente siempre en su vida? Lo que pienso que indica es que su personalidad de base responde a los criterios establecidos para este trastorno de forma que cuando se encuentra en situaciones estresantes y/o que le generan disforia, se activa su trasfondo de personalidad, en este caso evitativa.

En el DSM-IV, en el apartado de Trastornos de la personalidad del grupo C, el F60.6, trastorno de personalidad por evitación, indica que la característica esencial del trastorno es un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienza al principio de la edad adulta. (en el caso, Sara presentaba este síntoma en torno al inicio de la edad adulta)  Que estos sujetos evitan trabajos (…) tienen miedo a de las críticas y la desaprobación o el rechazo (su miedo, inseguridad se presentaba más claramente en el entorno laboral, aunque empezó con los exámenes universitarios, yendo cada vez a más) .

Estos individuos evitan hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin críticas (en el caso,  la persona, Sara, está casada y con un grupo de amigos estables, donde se siente apreciada y aceptada, por lo que, es muy probable que el problema se presenta en aquellos entornos donde no tiene esta certeza de ser apreciada y valorada, caso de los clientes que atiende por teléfono, o cuando empezó problemas con exámenes, fruto de su inseguridad y miedo). Esto fue lo que me llevó a pensar, que podría tener una estructura de personalidad tipo evitativo que se manifestaba claramente en aquellos entornos donde no tenía “esta  certeza” de aceptación sin críticas y aprecio de su persona. 

(…) Las personas con este trastorno no participan en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y protección (en su caso, no parece recibir de sus compañeros de trabajo o de sus clientes esta protección, aunque tampoco parece que la “machaquen”, ella teme el posible rechazo de ellos).

La intimidad personal suele ser difícil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones íntimas cuando hay seguridad de una aceptación acrítica (esto parece responder al caso, ya que tiene una relación intima con esposo y relación amigable con amigos estables de entorno conocido y seguro). Pueden actuar con represión, tener dificultades para hablar de sí mismos y tener sentimientos íntimos de temor a ser comprometidos, ridiculizados o avergonzados. (ella, teme mucho ser avergonzada, ridiculizada… teme fallar).

Cumple, con los siguientes criterios:

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: EL 1, 2, 4, 5, ¿6 y 7? En estos tengo dudas.

(1)      evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo; aunque la paciente, no esté evitando el trabajo, el hecho de tener tanta dificultad y miedo a las críticas, a la desaprobación de los clientes y al rechazo, me llevó a pensar que cumplía este criterio.
(2)     es reacio a implicarse con la gente “si no está seguro” de que va a agradar. respecto a este criterio, interpreté, por el relato, que la chica aunque decía tener buenas relaciones, era debido a que eran amigos de los que estaba segura que agradaba, amigos de la pareja. Y que se relacionaba desde el apoyo de su pareja. Pero que dentro del contexto de los exámenes, y del trabajo, que es donde está sola y sin apoyos emocionales, es donde tiene este tipo de problemas.
(3)     demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. ESTE CRITERIO 3, NO LO CUMPLIRÍA, ya que la persona está casada y tiene un grupo de amigos de la pareja. Es capaz de tener relaciones íntimas.
(4)     está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. Por lo que comenté antes, deduje, que la situación de las relaciones dentro del trabajo, son situaciones en las que teme mucho ser criticado, rechazado,  el miedo es tal , que le lleva a casi no responder al teléfono de atención a los clientes. Y entra en pánico, y casi la paraliza.
(5)     está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.  Deduje que, dada el gran sentimiento de inseguridad e inferioridad de esta persona, esto le llevó a las primera crisis en el examen de 3º de carrera, y que con el tiempo han ido aumentando. El trabajo que tiene le supone irse enfrentando cada vez a nuevas personas (clientes), a los que cada vez teme más que la critiquen, desprecie, infravaloren.
(6)     se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás . Desde el relato, aunque me faltaban datos para afirmarlo, me hizo sospechar que dada la inseguridad que presentaba, y por la sintomatología, podría ser que sola, no  se viera cómoda o capaz de empezar y establecer nuevas relaciones sin el apoyo de su esposo y entorno seguro. Y me parecía claro su sentimiento de inferioridad y baja autoestima, que le lleva a dudar de sí, a comprobar mil veces los contratos, a sufrir palpitaciones, etc. el temor al “examen” … en contexto académico o laboral.
(7)     es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Para este criterio también me faltaban datos para asegurarlo, pero desde el relato, interpreté, que si el hecho de atender a un posible cliente por teléfono, ya le generaba tanta angustia, pánico, asumir riesgos personales o nuevas actividades que implicara este tipo de tareas, le iba costar bastante, y no podría asumirlo.

EJE III: enfermedades médicas:            Ninguna
EJE IV:  Problemas psicosociales y ambientales:            Problemas laborales (bajada rendimiento)
EJE V: evaluación actividad global:      EEAG: 60 – 70 (actual)

En síntesis, realizar un diagnóstico, aunque tenemos el apoyo del DSM-IV, y unos criterios, estos son indicativos. El diagnostico principal está en el eje I. Desde el caso presentado, y con los datos, podemos interpretarlo así.  El diagnóstico, responde al encuadramiento genérico de trastornos de personalidad del grupo C, y, en concreto al trastorno de personalidad por evitación (sujetos temerosos).
Las situaciones estresantes, disfóricas, suelen acentuar los trastornos de la personalidad, por lo que considero que de fondo podría presentar este trastorno, apoyándome en la guía del DSM-IV, y en que responde a un patrón de inhibición social, sentimiento de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, en especial estas dos últimas.
Hacer un diagnóstico encuadrado dentro de los trastornos de personalidad del grupo A, o el B,  sería un error, pues  encuadra bien en el C, que incluye “los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y no ha sido validado de forma consistente” (manual DSM-IV pág. 646).

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