Maltrato infantil como factor de riesgo de trastorno por estrés postraumático en la adultez
Revista chilena de neuro-psiquiatría
versión On-line ISSN
0717-9227
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.43 n.3 Santiago sep. 2005
doi: 10.4067/S0717-92272005000300002
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Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43(3): 180-187
ARTÍCULO ORIGINAL
Maltrato infantil como factor
de riesgo de trastorno por estrés postraumático en la adultez
Carolina Marty M. y César Carvajal A.
Departamento Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes, Chile.
Resumen
Existen varios factores que
determinan la distinta vulnerabilidad de los individuos para desarrollar un
trastorno por estrés postraumático (TEPT). En este trabajo se revisan
estudios recientes sobre el rol del maltrato infantil en el desarrollo de
TEPT, y los posibles mecanismos neurobiológicos y psicosociales que medien
esta relación. Se encuentra que el
maltrato infantil guarda relación con el desarrollo posterior de TEPT. Esto
podría deberse a la formación de vínculos inseguros, alexitima, o a cambios a
largo plazo de los sistemas neurobiológicos involucrados en la respuesta al
estrés. La información aportada podría tener muchas implicaciones clínicas en
la prevención y tratamiento del TEPT.
Palabras clave: maltrato infantil, Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT), abuso sexual infantil, trauma infantil.
Introducción
El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) fue
descrito por primera vez en 1980, en la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM III), aunque debe tenerse en cuenta que las primeras
descripciones clínicas provienen de la Grecia clásica. Surge como respuesta a
un acontecimiento estresante que causaría, por sí mismo, malestar
generalizado en gran parte de las personas expuestas a catástrofes, combates,
violaciones, accidentes graves o que son testigos de una muerte violenta(1,2).
En general, se presenta la tríada
sintomatológica de fenómenos invasores, conductas de evitación y síntomas de
hiperalerta por al menos un mes(3).
La prevalencia del TEPT va entre 0,5 y 10,8%
para los hombres y entre 1,3 y 18,3% para las mujeres(2). Además,
existen grupos de mayor riesgo como los individuos expuestos a situaciones de
combate: en Estados Unidos alrededor del 30% de los veteranos de Vietnam
experimentaron este trastorno(1). Por lo tanto, este diagnóstico
constituye un problema de salud pública por su prevalencia, por afectar de
preferencia a población activa, por presentarse tanto en población general
como en combatientes, por la incapacidad que genera y por los altos costos de
salud que implica.
No todas las personas expuestas al mismo trauma
desarrollan TEPT, por lo que se ha investigado factores que aumenten la
vulnerabilidad para desarrollar esta patología. Entre éstos destacan factores
demográficos (sexo femenino, bajos niveles de educación e ingresos, ser
divorciado o viudo), trastornos psiquiátricos y de personalidad (trastornos
afectivos, ansiosos, abuso de sustancias, personalidades evitativas,
antisociales o neuróticas), factores cognitivos (bajo nivel intelectual,
signos neurológicos blandos), factores biológicos (hiperactivación
noradrenérgica, hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal),
factores genéticos, y exposición previa a sucesos traumáticos, especialmente
a edad temprana (maltrato infantil)(4).
El maltrato infantil se define como todo
comportamiento o discurso adulto que transgreda los Derechos del Niño(5).
Dentro de los tipos de maltrato se encuentra:
El abuso sexual, definido como cualquier tipo de actividad
sexual con un niño o niña en la cual el agresor está en una posición de poder
y el niño se ve involucrado en actos sexuales que no es capaz de comprender o
detener.
El maltrato físico, es toda acción no accidental, por parte de un
adulto, que provoque daño físico, lesión o enfermedad en el niño (es siempre
activo).
El maltrato emocional, que se expresa por medio de insultos,
críticas permanentes, ridiculizaciones, rechazo, amenazas, constantes
bloqueos de las iniciativas de los niños.
Abandono - negligencia, se refiere a situaciones en que los padres o
cuidadores, estando en condiciones de hacerlo, no dan el cuidado y protección
que los niños necesitan para su desarrollo.
Se estima que el maltrato infantil sobrepasa el
millón y medio de niños afectados al año en Estados Unidos; su prevalencia
varía entre 6 y 62%(6,7). Estudios chilenos muestran porcentajes
similares. Por ejemplo, un estudio realizado por el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) el año 2000, con una muestra extrapolable a
todo el país, demostró que el 73,6% de los niños recibe algún tipo de
violencia por parte de sus padres, poco más de la mitad es víctima de
violencia física y 25% es víctima de violencia física grave(8).
Este estudio se llevó a cabo mediante un cuestionario autoaplicado en
población escolar. De la Barra et al,
estimaron la prevalencia de maltrato en niños y adolescentes menores de 15
años, en una comuna suburbana de Santiago metropolitano, a partir de la
información registrada durante tres meses en escuelas, consultorios,
servicios de urgencia, policía y juzgados. Se calculó una tasa de 23,1% de
maltrato en educación, 25,3% en salud y 27,1% en justicia(9).
En el estudio de Florenzano et al se estimó la prevalencia de
trauma psíquico infantil, mediante el recuerdo anamnéstico, en una población
de mujeres hospitalizadas en distintos servicios clínicos de dos hospitales
de la Región Metropolitana. De las 159 pacientes encuestadas, 63,1% referían
al menos un suceso traumático durante la niñez. La experiencia traumática más
frecuentemente recordada fue la separación traumática de alguno de los padres
(34%), seguida de castigos físicos (27%)(10).
Por último, de los niños/as vigentes al 30 de
junio de 2003 en centros subvencionados por el SENAME, el 43,0% había sido
víctima de maltrato infantil. De este último universo, el 14,5% había sido
víctima abuso sexual y maltrato físico grave(5).
En definitiva, la prevalencia de maltrato
infantil es muy variable, dependiendo de la población estudiada, los
instrumentos usados, el entrevistador, tipos de maltrato buscados y si es
recuerdo retrospectivo o situación actual.
El maltrato infantil también tiene
consecuencias a largo plazo, en término de mayor incidencia de psicopatología
en la adultez: depresión, trastornos ansiosos, trastornos graves de
personalidad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, somatización y
TEPT(11,12).
El objetivo de esta revisión es examinar los
estudios que proporcionan información sobre la relación entre el antecedente
de maltrato infantil y el desarrollo de TEPT en la adultez ante nuevos
sucesos traumáticos. Además se analizarán los posibles factores psicosociales
y neurobiológicos que median esta relación. La información aportada podría
tener implicaciones clínicas en la prevención y tratamiento del TEPT.
Metodología
Mediante una revisión bibliográfica se
identificaron trabajos que abordaran la relación entre maltrato infantil y
TEPT, y por otra parte, trabajos que discutieran factores psicosociales y
neurobiológicos que explicaran esta relación.
Los estudios seleccionados fueron localizados
mediante internet, utilizando las bases de datos Medline, Google, Scielo, Academic Search Premier, Psychology and
Behavioral Sciences Collection, de publicaciones relativamente recientes
(1993-2004). Se emplearon como palabras claves: childhood maltreatment, Posttraumatic Stress Disorder (PTSD),
childhood sexual abuse (CSA) y
childhood trauma.
Se incluyeron algunos trabajos para el marco
conceptual, y estudios que se enfocaran en los objetivos previamente
propuestos y con un buen método estadístico (diseño apropiado para el
objetivo de la investigación, muestras en lo posible representativas,
precisión en la descripción de materiales y métodos, hipótesis bien
formuladas). Se excluyeron los trabajos que relacionaban maltrato infantil
con TEPT a temprana edad. El diagnóstico de TEPT debía ser realizado según
criterios DSM (III-IV). Una limitación fue el amplio concepto de maltrato
infantil, por lo que se seleccionaron trabajos que incluyeran abuso sexual,
físico o emocional; o abandono de parte de los cuidadores (físico o
emocional). Los hechos traumáticos debían haber ocurrido antes de los 16
años.
Relación
entre maltrato infantil y TEPT en la adultez
Los estudios que buscan asociación entre
maltrato infantil y TEPT en la adultez han utilizado como grupos de estudio
excombatientes de guerra, poblaciones clínicas y población general. La
mayoría de estos estudios fueron realizados en la década de los 90. Aunque
cada estudio tiene limitaciones, el patrón de resultados es marcadamente
consistente: el TEPT ocurre más frecuentemente en aquellas poblaciones que
han experimentado previamente un maltrato infantil. A continuación se
revisarán los estudios más destacados:
Estudios en poblaciones militares:
Entre las investigaciones realizadas en
excombatientes de guerra, destaca la de Bremner et al(13). En este estudio se incluyeron 38
excombatientes de la Guerra de Vietnam que solicitaron tratamiento para TEPT
y 28 veteranos sin TEPT que solicitaron tratamiento para otras enfermedades
médicas. Los veteranos de Vietnam con TEPT tenían mayor porcentaje de abuso
físico infantil que los veteranos sin TEPT (26% versus 7%), lo cual es estadísticamente significativo. La
asociación entre abuso físico infantil y TEPT es independiente del nivel de
exposición al combate entre ambos grupos (p = 0,04).
En otro estudio se realizó una medición
estandarizada de abuso físico infantil en 22 hombres veteranos de guerra,
admitidos en un programa de tratamiento para TEPT(14). Se encontró
que el 45% de los veteranos con TEPT tenía historia de abuso físico durante
su niñez; y hubo correlación positiva entre la historia de abuso físico y la
cantidad de síntomas de TEPT. Este estudio sólo representa una aproximación
preliminar a la asociación entre abuso infantil y TEPT, pues la muestra es
reducida y no cuenta con un grupo control.
Donovan et
al diseñaron un estudio para investigar la contribución relativa de la
exposición al combate y de variables premilitares seleccionadas (ejemplo:
abuso físico infantil, abuso de sustancias en la familia de origen, o haber
sido criado en una familia disfuncional) en predecir el desarrollo de TEPT y
cantidad de síntomas(15). Los sujetos fueron 175 hombres militares
de Estados Unidos, que participaron en la Guerra de Vietnam, entre 1964 y
1975. De estos, 93 cumplieron criterios de TEPT. La exposición al combate fue
el principal predictor de TEPT. Sin embargo, el abuso físico infantil también
fue un predictor significativo. Además, la mayor sintomatología se
correlacionó principalmente con la exposición al combate y el abuso físico
infantil (20% de la variabilidad de la sintomatología se debió a la
exposición al combate y 9% al abuso físico infantil). Estos hallazgos
sugieren que el abuso físico infantil y el trauma militar deben ser incluidos
en el estudio y tratamiento de pacientes con TEPT crónico.
Estudios en poblaciones clínicas:
Los estudios en pacientes hospitalizados o
ambulatorios son escasos, y la mayoría tiene importantes limitaciones
metodológicas, como el reducido tamaño de la muestra o la ausencia de grupo
control. Sin embargo, cabe destacar el estudio de Carlson et al, que incluye 178 pacientes
psiquiátricos hospitalizados, con antecedente de abuso infantil. Se encontró
que un ambiente disfuncional en la infancia, y el abandono y abuso físico o
sexual en la niñez, determinan el 42% de la varianza de los síntomas de TEPT
en la adultez(16).
Estudios en población general:
Rodríguez et
al compararon síntomas de TEPT entre 45 mujeres con historia de abuso
sexual infantil y 31 mujeres sin este antecedente. Los resultados indicaron
que el 86,7% de las mujeres abusadas en su niñez cumplían criterios para TEPT
actual (DSM-III-R), comparado con 19,4% del grupo control, diferencia estadísticamente
significativa. El análisis multivariado indicó que tanto el abuso sexual como
el físico eran responsables de la varianza de los síntomas de TEPT en forma
significativa (45%)(17).
Breslau et
al estudiaron una muestra representativa de 2.181 individuos en el
sureste de Michigan, mediante una entrevista telefónica, para averiguar
sucesos traumáticos previos y síntomas de TEPT. El maltrato experimentado
antes de los 15 años de edad aumentó el riesgo de TEPT en la adultez (Odds
Ratio = 2,06; p = 0,01); comparado con maltrato después de los 15 años (Odds
Ratio = 1,77; p = 0,05)(18).
En 1999, Widom presentó un estudio con un
diseño del tipo de cohorte prospectivo(19). Su propósito fue
describir la dimensión en la cual niños víctimas de abuso y abandono padecían
mayor riesgo de desarrollar TEPT por traumas posteriores y determinar si la
correlación con TEPT persistía a pesar de controlar variables familiares e
individuales. Se recogieron datos de niños abusados y abandonados desde 1967
a 1971 en un área metropolitana, siendo comparados con niños sin abuso con
condiciones socioeconómicas, edad, sexo y raza similares, y fueron seguidos
prospectivamente hasta su juventud. Después de 20 años, se localizaron 1.196
sujetos (676 casos y 520 controles). Se encontró que la victimización
infantil se asoció a mayor riesgo de TEPT, tanto actual como de vida.
Alrededor de 37,5% de las víctimas de abuso sexual infantil (32,7% de los
abusados físicamente y 30,6% de los abandonados en su niñez) cumplieron
criterios DSM-III-R para TEPT alguna vez en su vida, comparado con 20,4% del
grupo control (diferencia estadísticamente significativa). Así se concluyó
que las víctimas de abuso (sexual y físico) y abandono infantil tienen mayor
riesgo de desarrollar TEPT.
También se ha investigado la influencia de la
edad del abuso, mediante un estudio en 65 mujeres de un área metropolitana,
que tenían historia de abuso sexual. De estas, 38 tenían abuso sexual
temprano (12 años y menos) y 27 abuso más tardío (mayores de 12 años). Los diagnósticos
de TEPT y personalidad limítrofe fueron significativamente mayores en las
mujeres con abuso temprano (94,7%), en contraste con las que presentaban
abuso sexual tardío (0%) (p < 0,0001). Este fue el primer estudio que dio
cuenta empíricamente del grado de sobreposición de trastorno de personalidad
limítrofe y TEPT en un grupo de mujeres abusadas sexualmente(20).
Briggs y Joyce se investigaron que experiencias
de maltrato en la infancia se asociaban con mayor sintomatología de TEPT en
la adultez.
Concluyeron que el TEPT es uno de los efectos a
largo plazo del abuso sexual infantil, y que las mujeres que informan haber
sufrido múltiples episodios de abuso que implicaron relación coital
presentaban un incremento en los síntomas de TEPT(21).
Factores
que median la relación entre maltrato infantil y TEPT
Cuando se analiza la relación entre maltrato
infantil y TEPT en la adultez, surgen varias interrogantes: ¿Es el maltrato
infantil un factor causante de TEPT?, y si es así, ¿cuál sería el mecanismo
fisiopatogénico?
Widom encontró una asociación entre abuso
infantil y TEPT, y estableció que la relación entre victimización infantil
(sea en la forma de abuso o abandono) y TEPT persistía incluso después de
controlar otros factores (familiares, individuales y del estilo de vida) que
también contribuyen al mayor riesgo de TEPT(19).
A continuación se presentarán algunos factores
psicosociales y neurobiológicos que pueden explicar la forma por la cual el
maltrato infantil causaría una mayor susceptibilidad al TEPT ante sucesos
traumáticos posteriores.
Factores psicosociales:
Zlotnick
et al estudiaron en 252
pacientes psiquiátricos ambulatorios la relación entre TEPT, maltrato
infantil y alexitimia (déficit en la identificación, comunicación,
procesamiento cognitivo y elaboración de los afectos)(22). Se
encontró mayor porcentaje de alexitimia en pacientes con TEPT, lo que no se
puede explicar por el nivel educacional ni la personalidad limítrofe. A su
vez, los sujetos con antecedente de abandono emocional y físico presentaron
cifras mayores de alexitimia respecto a los que carecían de estos
antecedentes.
Se ha postulado que los niños internalizan la
información al interactuar con sus cuidadores, y de esta manera forman la
naturaleza de sus futuras relaciones. Se estudió la relación entre los tipos
de vínculo y TEPT en un grupo de 66 adultos con antecedente de abuso infantil
y se encontró que el 76% de los participantes tenía vínculos inseguros.
Además este tipo de vínculo se crea en la niñez y se asocia a incapacidad de
regular los afectos, proporcionando parte de la vulnerabilidad de desarrollar
TEPT u otro trastorno psiquiátrico(23).
Factores neurobiológicos:
La investigación de las bases neurobiológicas
del TEPT está en pleno desarrollo, incluye el uso de imágenes cerebrales
funcionales, nuevos sistemas de investigación de factores neuroendocrinos
(eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y tiroídeo), neuroquímicos
(noradrenalina, serotonina y opioides endógenos) y neuroinmunológicos.
Los estudios de TEPT se han focalizado en dos
sistemas biológicos: el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) y el sistema
nervioso simpático. Tanto la depresión como el TEPT están asociados a
hiperactividad de ambos sistemas; sin embargo y, a diferencia de la
depresión, el TEPT se asocia con niveles de cortisol normales o bajos, a
pesar de la hipersecreción de CRH (hormona liberadora de corticotropina)(24).
La exposición precoz a una situación de estrés
puede traducirse en cambios a largo plazo en los sistemas neurobiológicos que
están involucrados en la respuesta al estrés(6). Durante el
desarrollo las catecolaminas son importantes para determinar las propiedades
funcionales de las neuronas maduras, lo que incluye cambios en la densidad de
receptores. Un niño en un ambiente de abuso o abandono podría desarrollar un
sistema catecolaminérgico desorganizado, haciéndolo más susceptible al
desarrollo de signos y síntomas más graves cuando se exponga a traumas a lo
largo de la vida(6).
Distintos estudios han indicado que los sucesos
traumáticos en la niñez también se asocian con cambios persistentes en el eje
HHA. Newport et al determinaron que
la alteración de la retroalimentación de este eje media las secuelas
neuroendocrinas en el maltrato infantil(25). Se aplicó la prueba
de supresión con dexametasona a mujeres con historia de abuso infantil (n =
19), mujeres con TEPT y abuso infantil (n = 16), mujeres con TEPT sin abuso
(n = 10), y mujeres sin enfermedad mental y sin historia de abuso infantil (n
= 19). Las mujeres con TEPT e historia de abuso infantil tuvieron mayor
supresión de cortisol que los otros grupos, y mayor supresión de ACTH que las
voluntarias sanas con o sin abuso. Se concluyó que la supresión de cortisol
fue evidente en las pacientes con TEPT que habían sido abusadas en su niñez,
pero no en la pacientes sanas con historia de abuso. Esto indica que el
aumento de la retroalimentación del eje HHA es una consecuencia variable del
maltrato infantil, pero está más relacionado a enfermedad en sujetos que han
sido víctimas de trauma durante su niñez.
Los resultados de neuroimágenes, tanto de
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) como de Tomografía por Emisión de
Positrones (PET) indican que los pacientes con TEPT tienen reducción
significativa del volumen y actividad metabólica del hipocampo comparado con
los controles. Bremner et al
realizaron un estudio en que se comparó, mediante RNM, el volumen del
hipocampo de adultos con antecedente de abuso infantil y de controles. Todos
los pacientes con abuso infantil cumplieron criterios para TEPT, entre ellos
se encontró disminución del volumen del hipocampo izquierdo en un 12% con
respecto a los controles(26). Este hallazgo continuó siendo
significativo luego de controlar la edad, consumo de alcohol y nivel
educacional. Se cree que los sucesos traumáticos producen liberación de
neurotransmisores tóxicos que probablemente provocan daño neuronal
irreversible, lo que podría explicar la mayor vulnerabilidad a TEPT y a otras
patologías psiquiátricas.
Mediante PET, Bremner et al encontraron disfunciones en otras áreas cerebrales (corteza
prefrontal y corteza de asociación visual) en mujeres con TEPT y antecedente
de abuso infantil(27). No se sabe si estas alteraciones son causa
o consecuencia del TEPT, pero se plantea que un suceso traumático en la
niñez, sería capaz de producir alteraciones funcionales y anatómicas en
distintas áreas cerebrales, modificando sistemas relacionados con la memoria
y afectividad, entre otros, desarrollándose así una vulnerabilidad al TEPT.
Discusión y Conclusiones
La distinta vulnerabilidad para desarrollar
TEPT ha motivado a los investigadores a estudiar factores de riesgo; uno de
estos es el maltrato infantil.
A pesar que los estudios presentados en esta
revisión tienen algunas limitaciones, el patrón de resultados es marcadamente
consistente: el TEPT ocurre más frecuentemente en aquellas poblaciones que
han experimentado previamente un maltrato infantil, lo que sugiere que el
maltrato infantil puede tener un rol en la evolución o en la mayor
vulnerabilidad al TEPT.
Dentro de las limitaciones de algunos estudios
está el no haber investigado otras patologías psiquiátricas, no habiendo
manera de discernir si la comorbilidad puede afectar los resultados de la
investigación. Otra limitación potencial es que los maltratos infantiles se
basaron en lo señalado por cada sujeto, lo que probablemente limita su
veracidad. El antecedente de maltrato infantil en futuros estudios se podría
evaluar mediante una entrevista psiquiátrica o con familiares. Los problemas
metodológicos son prácticamente inevitables, debido a las diferencias en las
definiciones (por ejemplo, de abuso sexual), en el tamaño de las muestras, en
el uso frecuente de aproximaciones retrospectivas, y en el análisis
estadístico limitado de los resultados. El desarrollo de aproximaciones
prospectivas y de instrumentos válidos y confiables para la valoración del
amplio rango de maltrato infantil podría ayudar a mejorar las investigaciones
posteriores. Otra dificultad metodológica es el hecho que a menudo coexisten otros
factores en el niño que son predictores independientes de trastornos mentales
en la adultez, como por ejemplo, factores demográficos (bajo nivel de
educación e ingreso), comorbilidad psiquiátrica (trastornos afectivos,
ansiosos, trastornos de personalidad, abuso de sustancias), comorbilidad
médica (limitaciones físicas, accidentes, quemaduras) y factores genéticos,
entre otros.
Parece importante destacar que no sólo el abuso
sexual o físico son importantes factores de riesgo para TEPT. El abandono, ya
sea físico o emocional, puede pasar más desapercibido que un abuso sexual;
sin embargo, su asociación con TEPT es alta.
En cuanto a los factores psicosociales, se
puede concluir que el maltrato infantil causaría una alteración en la
regulación de los afectos, lo que facilitaría la expresión de un TEPT en
respuesta a un trauma. Aunque son necesarias más investigaciones, se debe
tener en cuenta esta disregulación de los afectos para el tratamiento del
TEPT.
Los estudios de neurobiología sugieren que la
exposición al estrés en edades tempranas puede resultar en cambios a largo
plazo en los sistemas involucrados en la respuesta al estrés. Sin embargo,
permanece en duda si muchas de las alteraciones neurobiológicas observadas
son una consecuencia directa del TEPT, o de adaptaciones al trauma
independientemente de la enfermedad. En el futuro, las investigaciones
neurobiológicas en el TEPT deberán centrarse en la integración de todos estos
datos, y así proponer nuevas alternativas de tratamiento.
Finalmente, se puede concluir que la
información presentada podría tener muchas implicaciones clínicas, por
ejemplo en prevención y tratamiento del TEPT. Si el maltrato infantil
contribuye significativamente al desarrollo de TEPT, entonces es importante
que se investigue activamente y se realicen intervenciones para minimizar el
impacto de las experiencias de abuso, idealmente de forma preventiva para
evitar la aparición de TEPT. Se hace necesario contar con estudios futuros
que aclaren la relación entre maltrato infantil y TEPT, cuya metodología
incluya definiciones claras, muestra adecuada y extrapolable a la población,
estadística atingente, instrumentos válidos y confiables y, en lo posible,
una aproximación prospectiva (ejemplo: seguimiento a largo plazo de niños
maltratados).
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